儿童姓名

性别

民族

照片

出生年月

儿童身份证号

监护人姓名

工作单位

家庭住址

邮政编码

联系电话

视力检查

左眼： 右眼：

是否伴有其他残疾

□肢体 □智力 □ 听力 □言语 □精神

家庭 经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□家庭经济困难

户口

类别

□农村户口

□非农村户口

享受医疗保险 情况

□享受城镇居民基本医疗 □享受新型农村合作医疗

□享受医疗救助 □享受其他保险

□无医疗保险

监护人

申请理由

监护人（签字）：

年 月 日

市州残联或

省级康复机构 审批意见

审核人：

公章：

年 月 日